Indiquez les données relatives à la personne qui conduisait le véhicule au moment de l'accident.
Ce conducteur est-il le conducteur habituel?
Numéro auquel vous êtes joignable pendant la journée
Un e-mail d'accusé de réception de cette déclaration vous sera envoyé à cette adresse
Dégâts à votre véhicule:
Un PV a-t-il été établi
(si connu)
Avez-vous subi un alcooltest:
Votre résultat:
Joignez un scan ou une photo du formulaire de Constat Européen d'Accident (idéalement recto verso). Joignez éventuellement d'autres photos.
(jusqu'à max. 5 photos)
(jusqu'à max. 5 fichiers)
Indiquez les dégâts à votre véhicule sur le croquis ci-dessous
