Verbeter eerst de fouten in het onderstaande formulier, en druk dan opnieuw op "Schade aangeven".

Aangifte indienen

1

Voertuig

2

Bestuurder

Vul de gegevens in van de persoon die op moment van ongeval het voertuig bestuurde.

Nummer waarop u overdag te bereiken bent

3

Schade

(Locatie opnieuw aanduiden)

(indien gekend)

(indien gekend)

(indien gekend)

4

Bijkomende inlichtingen

(indien gekend)

5

Aanrijdingsformulier

Voeg een scan of foto van het Europese Aanrijdingsformulier toe (graag voor- en achterzijde). Voeg eventueel nog foto's toe.

(tot max. 5 foto's)

(tot max. 5 bestanden)

Duid de schade aan uw voertuig aan op onderstaande afbeelding